پوست بزرگترين ويكي ازپيچيده ترين اعضاي بدن مي باشد.با وجوديكسان بودن نماي ظاهري ،تفاوت زيادي بين ساختار وعملكردپوست در نواحي مختلف بدن وجود دارد.

گرچه درظاهر،پوست به عنوان سد حفاظتي بدن در برابر محيط بيرون مي باشد،ولي ساختار و فيزيوتوژي پيچيده اي دارد.

پوست به عنوان يك بافر محيطي،بدن را دربرابر بسساري ازعوامل آسيب رسان شيميايي(بدليل نفوذ ناپذيري اپي درم)،تابشي(ازطريق پيگمانتاسيون)،عفوني(به واسطه نظارت ايمني دقيق)ونيروهاي فيزيكي تغيير شكل دهنده (به دليل خاصيت انعطاف پذيري درم )محافظت مي كند.

پوست عضو اصلي تنظيم درجه حرارت بدن بوده وقابليت زيادي در حفظ يا توزيع حرارت دارد.

پوست در كف دست وپا جهت تحمل وزن ضخيم بوده در حالي كه درنوك انگشتان بيشترين تراكم عصب دهي حسي (جهت اعمال پيچيده)را دارد.

آناتومي وفيزيولوژي پوست:

پوست از سه لايه تشكيل شده است ::   اپي درم  -   درم   –   هيپودرم

اپي درم::

اپي درم عمدتا از سلول تشكيل شده است وماتريكس خارج سلولي اندكي دارد.هريك از سلول هاي تشكيل دهنده اپي درم عملكرد حفاظتي ويژه اي دارند.

:(keratinocyte كراتينوسيت ها(

اينها سلول اي اصلي پوست بوده كه به عنوان سد مكانيكي عمل مي كنند

داراي بيشترين فعاليت ميتوزي هستند زمان انتقال از سلول هاي بازال تا ريزش سلول ها 40تا56 روز است.

 سلول هاي لانگرهانس:

بعنوان سد ايمنولوژيك  عمل مي كنند اين سلول ها ازمغز استخوان به اپي درم مهاجرت كرده وبه عنوان ماكروفاژپوستي عمل ميكنند.

سلول هاي ملانوسيت:melanocyte

به عنوان محافظت ازپوست در مقابل اشعه عمل ميكنند. به ازاي هر 35كراتينوسيت ،1ملانوسيت در پوست وجود دارد.

ملانوسيت ها از تيروزين وسيستئين  رنگدانه اي ملانين را سنتز ميكنند.رنگدانه فوق به صورت ملانوزوم به انتهاي زوائد دندريتي انتقال م يابند.

رنگ پوست به سرعت توليد ملانين،انتقال آن به كراتينوسيت ها وتخرب ملانوزوم بستگي دارد.فعاليت هاي فوق تحت تاثير عوامل ژنتيكي ،پرتو ماوراءبنفش وهورمون هايي نظيراستروژن،هورمون محرك ملانوسيت ها مي باشد.

درم:

يك شبكه پيچيده ازعروق خوني موجب تنظيم دماي بدن مي شود.اجسامي به نام اجسام گلوموس وجود دارد كه كلافه اي ازشانت هاي شرياني- وريدي را شامل كه باز بودن آنها باعث افزايش چشمگير جريان خون پوست مي شود. اين وضعيت از طرفي باعث  برآورده شدن نيازهاي تغذيه اي پوست شده و ازطرف ديگر قابليت دفع گرماي اضافي را دارد.

اعصاب پوست:

 اعصاب دهي حس پوست براساس توزيع درماتومي سگمان هاي نخاعي است.

اين حس ها با فشار ،ارتعاش ولمس تحريك مي شوند.و اعصاب  موجود در فوليكول هاي مو وسلول هاي بازال با درد ،خارش ،حرارت ولمس تحريك مي شوند.

غدد اكرين:

عرق توليد كرده در همه جاي بدن پراكنده اند ولي در پوست كف دست وپا،پيشاني وزيربغل تراكم بيشتري دارند.

غدد سباسه ومو اغلب دركنار هم بوده و واحد پيلوسباسه را تشكيل مي دهند. غدد آپوكرين درزير بغل و ناحيه آنوژنيتال قرار دارند.

آسيب هاي پوست و بافت زير جلدي:

آسيب هاي كه پيوستگي پوست وبافت زير جلدي راتخريب مي كنند مي توانند به دنبال يك تروما ويا مواجهه هاي محيطي مختلف اتفاق بي افتد.

مواجهه هاي محيطي آسيب رسان شامل:: مواد سوزاننده ، درجه حرارت نامناسب ، فشار بيش ازحد يامستمر و رادياسيون باشد.

آسيب هاي در پي تروما به پوست شامل::

 تروماهاي نافذ وغير نافذ و نيروهاي پاره كننده (لغزيذن بر روي يك سطح ثابت ) ،  گزش ، وكنده شدن پوست مي باشد.

گزش:

همه ساله 5/4 ميليون گزش اتفاق مي افتد كه در كل 2درصد مراجعين به اورژانس راتشكيل مي دهند.گاز گرفتگي شايع توسط انسان ياسگ ايجاد مي شود وجدي ترين نوع گازگرفتگي ،آسيب مشت بسته clenched fist injury مي باشد . زماني است كه با مشت بسته به دندان هاي فردي ضربه وارد شود. اين زخم ها كوچك بوده واگرمورد  ناميده ميfight bite ميشود. و از آنجا كه طي نزاع توجه قرار نگيرند به علت انتقال ميكروارگانيسم توسط دندان به داخل بافت مي تواند خطرناك باشد.

شايع ترين گازگرفتگي حيواني ناشي از گازگرفتگي توسط سگ مي باشد كه نسبت به گزش انساني آسيب بيشتري وارد مي شود كه علت آن دندان هاي گرد سگ وفك قوي حيوان مي باشد كه بيشتر از450پوند براينچ مربع فشار وارد مي كندكه مي تواند بافت هاي زيرين را تخريب كند .

مواجهه با مواد سوزاننده :

بسياري از مواد قادر به آسيب رساني به پوست هستند. اين آسيب ها ناشي از مواد شيميايي محيط –محلول هاي اسيدي يا قليايي ويا آسيب هاي تروژنيك مي باشند.

قلياها كه غالبا به عنوان محلول هاي پاك كننده صنعتي وخانگي استفاده مي شوند مسئول بيش از 15000مورد سوختگي سالانه در آمريكاست.

قلياها بعد از نفوذ در اپي درم ودرم باعث صابوني شدن چربي ها شده كه اين امر منجر به نفوذ       عمقي ترو افزايش آسيب بافتي مي شود.

سوختگي با قلياها عميق بوده  وبايستي هرچه سريعتر درمان شوند. درمان رايج شستشو باآب جاري و حداقل 2ساعت است.

در مورد اسيدها وقلياها بايستي به::

غلظت ، طول مدت تماس ، سطح تماس ومقدار و قابليت نفوذ اين مواد توجه نمود . در مورد اسيد ها حداقل  15تا30 دقيقه شستشو با سرم نمكي يا آب جاري توصيه مي شود.

در مواردي كه نشت عروقي در مجاورت  شريان هاي بزرگ در ساعد يا ساق پا اتفاق بيفتد خطر آمپوتاسيون  اندام وجود دارد.

درمان دراين موارد شامل::     دبريدمان  اوليه مي باشد.

گاولت ::   براي نوزادان وبيماران سرطاني تكنيكي را تحت عنوان ريختن با فشار نرمال سالين ازراه پوست ارائه مي دهد ، در اين روش ابتدا از طريق يك برش كوچك در ناحيه موردنظر،كانولاي كوچكي به داخل فرستاده و ليپوساكشن وسيع انجام مي دهند .  سپس نرمال سالين با فشار بر روي  ناحيه ريخته مي شود كه از طريق جراحات كوچك ايجادشده در پوست خارج مي گردد. اين روش در مراحل حاد مي تواند مفيد باشد. اين روش در بيماراني كه بعد از 24 ساعت مراجع مي كنند مفيد نيست.

در جه حرارت محيط :

پوست  ممكن است در پي هيپر هيپوترمي  آسيب ببيند.

هيپرترمي وآسيب پوست به دما ،طول مدت مواجهه متفاوت است .متعاقب انقعاد گرمايي بافت آسيب    مي بيند ودچار نكروز مي شود.

هيپوترمي ( كمتر از35 درجه سانتي گراد )::  باعث آسيب انجمادي سريع بافت ها مي شود، شدت اين آسيب با زمان تماس  وگراديان دمايي درسطح پوست ارتباط دارد.

هيپوترمي شديد منجربه آسيب شديد ساختمان هاي عروقي شده ، پس باعث آسيب مستقيم سلولي و ترومبوواسكولار مي شود.

مك كوئلي  وهمكارانش  پروتكل درماني ويژه اي براي سرمازدگي مطرح كردند كه شامل::          گرم كردن مجدد وسريع ، تحت نظرگرفتن دقيق ، بالابردن وآتل بندي ، مايع درماني  روزانه  ودبريدمان سريال مي باشد.

زخم فشاري يا زخم بستر

زخم فشاري به دليل فشار مستمر و بيش از حد بر بافت ايجاد ميگردد. در مدل هاي حيواني فشاري معادل 60ميليمترجيوه  به مدت 1ساعت شامل تغييرات بافت شناسي قابل توجه شامل :                                              ترمبوز وريدي ،    دژنراسيون عضلاني  ،   و نكروزباف مي باشد .        

فشار نرمال شريانچه 32 ، مويرگ ها 20 ، و وريدچه ها 12 ميلي ليتر جيوه است.

وقتي فردي مي نشيند فشار وارده به توبروزيته ايسكيا ل مي تواند به 300 ميلي متر جيوه برسد و با دراز كشيدن

برروي تشك هاي استاندارد بيمارستاني فشار ساكرال مي تواند بين 150-100 ميلي متر جيوه تغيير كند.

افراد سالم وقتي در يك وضعيت ثابت قرار مي گيرند به علت فشار، درد ايجاد مي شود، پس همين درد باعث تغيير

وضعيت مي شود. هنگام خوابيدن نيز اين فرايند وجود دارد و فرد مرتبا جابجا مي شود. در افرادي كه قادر به اين

پاسخ دهي نيستند، نظير پارا پلژيك ها ، بيماران بستري ، افراد در حالت كما ، افراد بي حركت، افرادي كه كاشكسي

عضلات دارند خطربيشتراست.

بافت هاي عضلاني در مقايسه با پوست نسبت به ايسكمي حساس ترند  لذا نواحي نكروتيك معمولا عريض ترو

عميق تر مي باشند.در پي اين فشار ، اختلالات خون رساني و فرايند ايسكمي و نكروز، آسيب از عمق به  سطح

مي آيد و ممكن است ابتدا يك تاول ظاهرو بعد از تخليه تاول و پاره شدن آن زخم نكروتيك عميق مشخص گردد .

درمان ::

 شامل برطرف كردن فشار با استفاده از بالشتك ها و تخت هاي مخصوص ، تشك هاي بادي و تغيير

پوزيشن هاي مكرر مي باشد. حمايت تغذيه اي جهت تسريع بهبود زخم ، ترميم زخم ،  دبريد مان زخم ، استفاده از فلاپ هاي موضعي عضلاني –پوستي با فاشيا ويا پوستي صورت مي گردد.

توجه به نقاط حساس بدن (نواحي پاشنه، خاجي و دنبالچه ناحيه شانه ، پشت سر وگوش ها ،آرنج ها)  

استفاده از تشك هاي مواج ، بالش هاي حاوي ژل ،باعث تقسيم فشار شده و ميزان بروز زخم بستر را كاهش مي دهد .

مواجهه با اشعه ::

 منبع تشعشعات شامل حرارت صنعتي كه منجر به اسيب حاد مي شوند. پرتو درماني براي

درمان بدخيمي ها ،اسيب تابشي مزمن مانند اشعه فرابنفش خورشيد مي باشد. علاوه بر بروز ضايعات پوستي

،سندروم پوستي ناشي از راديا سيون ،معمولا خونريزي هاي گوارشي ، سركوب مغزاستخوان و نارسايي ارگان هاي

مختلف رخ مي دهد. قابل توجه ترين حادثه صنعتي مربوط به مواجهه با اشعه مربوط به كارخانه انرژي هسته اي

چرنوبيل در سال 1986 كه از بين 237 نفر مشكوك به مواجهه 54 نفر تظاهرات سندرم پوستي رادياسيون را نشان

دادند.

علائم:شامل پوست خشك ،تلانژكتازي پوستي،خونريزي خطي زير ناخن ،همانژيم ،اتروفي اپي درم

گراتوزمنتشر وفيبروز درم گسترده و تغييرات پيگماني مشاهده گرديد. بنظر مي رسد كه اين فرايند در پي تخريب و

انفجار راكتور هاي هسته اي ژاپن در اسفند ماه 1389 به مراتب شديدتر وبا توجه تعداد زياد مواجهين داراي ابعاد

وسيع تري باشد.

مواجهه با اشعه خورشيدي يا فرابنفش شايع ترين فرم مواجهه با اشعه است كه تنها طول موج هاي مهم در اتيولوژي

اسيب پوستي و سرطان ها در طيف فرابنفش قرار دارند لايه اوزون امواج فرابنفش با طول موج هاي كمتر از290نانومتر را جذب مي كنندمي باشد.  بنابراين تنها امواج يووه آ و يووه بي به زمين مي رسندو يووه بي

مسئول خورشيد سوختگي هاي حاد و نيز اسيب هاي مزمن پوستي است كه به دژنراتيو هاي بدخيمي منجر مي گردد.

درمان اين بدخيمي ها ي گوناگون عمدتا راديو تراپي است.باتوجه به اساس راديو تراپي (اثر روي سلول هاي سريع تكثير شونده )  پوست و بافت زير جلدي به طور بارز تحت تاثير قرار مي گيرند. وسعت اسيب سلولي به مقدار رادياسيون ،دفعات تابش و نوع سلول درمان شده بستگي دارد.

   عفونت هاي پوستي